作者: 王永亮 任伟新 顾俊鹏
【摘要】 目的 评价血管造影诊断和介入治疗消化道出血的疗效。方法 62例消化道出血患者分别行腹腔动脉、肠系膜上、下动脉DSA造影检查。DSA表现有明确出血的采用栓塞治疗 ,不宜栓塞部位出血的行垂体后叶素灌注治疗。随访1-3个月。结果 62例中43例血管有异常表现 ,表现为造影剂外溢征23例、新生肿瘤血管和肿瘤染色征3例、动脉瘤4例、血管畸形13例，检出阳性率为69.35%。43例中，栓塞治疗27例，有明确血管出血的23例、血管异常4例，完全止血率为96.30％。药物灌注治疗 29例，血管异常药物灌注治疗16例，完全止血率为81.25%。无血管异常灌注血管加压素13例, 完全止血率为84.62%。结论 DSA对消化道出血的诊断具有较高价值；动脉栓塞或药灌注治疗出血性病变创伤小、安全、可靠。
【关键词】 消化道出血；血管造影；栓塞；治疗
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of angiography and interventional treatment in gastrointestinal hemorrhage。Methods DSA of celiac ,superior mesenteric and inferior mesenteric arterise were performed. Vasopressin infusion and embolization with Gelfoam or coils were used. Follow-up period was 1-3 months. Results The 43 in 62 patiens had abnormal blood vessel angiograms. Angiograms demonstrated contrast medium leakage in 23,tumor vessels and tumor staining in 3, artery aneurysm in 4,and artery vessels malformation in 13 cases. The positive rate of angiography in gastrointestinal hemorrhage was 69.35%. The interventional treatment were performed in 43. Embolization therapy was carried out in 27 patients with complete hemostasis rate of 96.30% and infusion of vasopressin was done in 29 patients with complete hemostasis rate of 81.25%. Conclusion DSA is a valuable method for the diagnosis of gastrointestinal hemorrage. Arterial embolization and/or infusion of vasopressin for treatment of hemorrhage is safe ,effective and lifesaving.
[Key words] Gastrointestinal hemorrhage; Angiography; Embolization ;therapy
消化道出血是消化系统常见并发症之一，患者就诊时，由于出血量大、病情危重，急诊内镜、胃肠造影检查难以实施,并且检出率低。内科保守治疗止血效果欠佳,外科手术探查盲目性和危险性大。血管造影检查针对性强，检出率高，对有明确出血的患者同时可行介入治疗，降低了盲目性和危险性，能及时挽救患者生命。对我院2002年5月至2007年11 月收治的62例消化道出血患者行动脉血管造影和介入治疗，取得了较好效果。现报告如下。
材料与方法1临床资料
本组62例，男 47 例,女15 例,年龄 17～85 岁,平均 51 岁。消化道溃疡16例、手术后再出血20例、胰腺炎3例、慢性肾功能衰竭2例，不明原因的21例。临床表现主要为腹痛，反复血便，呕血伴黑便等消化道出血症状。
2 方法2.1设备和材料：采用 GeLCV+ DSA和Philips FD-20 DSA。使用非离子型对比剂碘帕醇300mgI/ml,栓塞物质使用PVA颗粒、明胶海绵颗粒和不锈钢圈。灌注药物为垂体后叶素。
2.2 方法：采用Seldinger技术,选择性腹腔动脉、肠系膜上、下动脉造影，每次总量 6～24ml,注射流率 3～6 ml/s,曝光时间：25-30S,取像6 帧/秒。发现可疑或异常血管行超选择性造影。确定出血病灶的供血动脉，进行栓塞治疗，栓塞后再造影，出血靶血管完全闭塞，出血征象消失，治疗结束。对可疑或不宜栓塞的血管行药物灌注。以初始剂量 0.2单位/ min灌注 0.5h 后，造影复查,异常血管变细，出血征象消失，治疗结束。
2.3介入治疗的疗效评价: 完全止血：介入治疗后3 个月无再出血征象者；止血不彻底：介入治疗后仍有出血倾向者；复发:介入治疗后1 周内完全止血,3 个月内再出血者；复发率：复发 + 止血不彻底。
结 果1选择性动脉造影表现
消化道出血的血管造影诊断的直接征象是对比剂外溢入肠腔并滞留于局部,间接征象则为异常血管、肿瘤染色等。本组62 例患者中,造影剂外溢征象23 例，肿瘤性出血3 例，动脉瘤4例、血管畸形13例，造影检出阳性率69.35 %（43/62）。19 例DSA造影未见对比剂外溢等异常表现。
2 栓塞治疗和药物灌注治疗结果
62 例中血管有异常表现的43 例行介入治疗,其中栓塞治疗27 例，消化道溃疡栓塞治疗后再出血1例，完全止血率为96.30％(26/27)。垂体后叶素灌注16 例，拔管后24h－3d之内3 例再次出血，其中手术后吻合口出血2例，消化道溃疡1例，止血成功率为81.25%（13/16）。DSA造影阴性的19例中，预防性治疗灌注垂体后叶素 13例，术后24h-3d内有2例再出血复发，其它结合内科药物治疗未见在出血。43 例消化道出血介入治疗的方法及疗效。
讨 论 消化道出血可由多种原因引起,如外伤、消化性溃疡、术后应激性溃疡、吻合口小动脉破裂、血管畸形、门脉高压血管破裂、弥漫性溃疡性结肠炎、肿瘤等[1]。临床上对不能明确出血原因或出血部位,特别是内科及内镜下治疗不能有效控制出血者,常采用手术剖腹探查来止血。但是传统的外科手术盲目剖腹探查不仅风险大、术后患者恢复慢 ,而且也有6%～9%的病例找不到出血灶[2]。用选择性血管造影可以明确出血部位,找出出血动脉及发现出血原因,是非常有用的诊断手段之一。本组62例血管造影检查，发现阳性病变43例，病变性质主要为消化道溃疡、术后再出血、血管畸形、动脉瘤和其他，分别占25.81%、32.26%、20.97%、 6.45%和14.51%。
消化道出血的血管造影诊断的直接征象是对比剂外溢入肠腔并滞留于局部,间接征象则为异常血管、肿瘤染色等,血管造影不仅可以明确出血部位,还可以明确病变的性质[3]。文献报道[4]消化道出血在 0. 5ml/ min 以上时,血管造影才能发现出血征象,而当出血量减少,出血停止或由于动脉反复痉挛时,常规血管造影就无法发现出血部位。国外报道 50 例 , 25 例阳性 (50 %)[5]。国内文献报道【6～8】, 阳性率75%～94% ;本组 62 例DSA造影,阳性率69.35 %。本组阳性率偏低,可能与术前用过止血药有关,全身用药会使肠壁细小血管收缩,影响造影显示；出血量小,每分钟小于 1～1.5 ml；由于炎症、息肉、憩室等病变的血管 DSA 无明显变化。
近年来由于导管技术的广泛开展,消化道出血用导管治疗已被广泛的应用。其止血方法分为两种:一种是经导管动脉内灌注止血药物，如垂体后叶素 ,去甲肾上腺素 ,肾上腺素和麻黄素等 ,另一种方法是经导管内注射栓塞剂止血，如栓塞材料,有明胶海绵、钢圈和PVA，无水乙醇已不用作临床上消化道出血的栓塞材料【9】由于无水乙醇流动性大,显影差且可栓塞微循环,因此极易导致严重的肠管缺血坏死。栓塞治疗机制包括降低出血部位动脉灌注压力、导致局部血管痉挛、局部形成血凝块[10]。一般认为,上消化道各供血动脉之间侧支交通多,且微循环的吻合支亦十分丰富,故对于上消化道出血的患者,在腹部动脉造影明确了出血部位后,首选栓塞治疗,一般不存在胃肠壁坏死的危险。在临床实践上 ,经导管动脉内介入栓塞治疗对于上消化道出血效果显著,成为可供选择的安全有效治疗方式【11】。同时,对于外科术后患者或某些不能够耐受外科手术者，甚至是唯一可供选择的治疗手段。
随着微导管技术广泛应用,可使导管头端到达出血动脉的末级动脉分支进行栓塞治疗,这样既能达到有效的栓塞效果,又能避免过多栓塞以及异位栓塞引起肠道缺血,止血的有效率在90%以上,复发率在 0～12 %左右[12～14]。Garlos等[15,16]对 29 例消化道出血患者行栓塞治疗,其中胃左动脉栓塞 14 例次,胃、十二指肠动脉栓塞11例次，未见发生胃、十二指肠坏死穿孔的报道。本组对27例上消化道出血患者行栓塞治疗，除1例消化道溃疡患者发生再出血外，均取得良好得止血效果，完全止血率为96.30％。而胃肠道的弥漫性出血或多点出血或下消化道出血 ,则首选动脉内灌注加压素治疗。动脉性下消化道出血亦多数由消化道肿瘤、溃疡、炎症、息肉和血管畸形及吻合口小动脉破裂引起,出血来自于空肠动脉、回肠动脉、回结肠动脉和结肠动脉。目前对于下消化道出血栓塞治疗尚存在争议,由于小肠和结肠病变栓塞后 ,侧支循环未建立,易造成肠管缺血坏死等多种严重并发症,文献报道用明胶海绵栓塞治疗肠出血仍有发生肠梗死和明显肠缺血症状，所以,我们认为对于小肠和下消化道的出血栓塞治疗应持慎重态度。本组43例DSA造影阳性中16例行垂体后叶素灌注治疗，DSA造影阴性中13例行垂体后叶素预防性灌注治疗，完全止血成功率分别为81.25%、84.62％。术后24小时内有两例为外科手术后吻合口处再出血复发，为外科手术及内科保守治疗取得了宝贵的时间。值得注意的是,操作时导管尽量接近靶血管,这样既可提高止血效果又可减少药物用量;药物注射过程中,由于药物的作用,造成肠管平滑肌的收缩和痉挛引起腹部疼痛,当患者主诉腹痛加重时,应立即停止注射,同时应注意观察患者,避免心肌梗塞、高血压、心律紊乱、肠坏死等并发症的发生,观察15～20min 后再行DSA造影,了解血管收缩和减少的情况,最终达到血管收缩、出血停止的目的。
总之,对于消化道、胆道及手术后肠道出血,栓塞治疗安全、可靠、止血效果良好。对于小肠或结肠出血的栓塞治疗,应谨慎使用。
参考文献
1 冯耀良，李麟荪，王杰.不明原因消化道出血的血管造影诊断及介入治疗[J].介入放射学杂志，2001，6：141-142.
2 李国华，武广利，杨卫宏，等. 在消化道出血中DSA诊断与介入治疗的临床应用[J]. 医学影像学杂志，2006，1：49-51.
3 Tillotson CL , Geller SC, Kantrowits,et al. Small bowel hemorrhage angiographic localization and intervention[J]. Gastrointestinal Radiography,1988 , 13:207
4 Malden ES, Hichs ME, Royal HD,et al, Recurrent gastrointestinal 3bleeding: use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis[J].Radiology,1998,207:147-151
5 Walsh RM , Anain P, Geisinger M ,et al. Role of angiography and embolization of massive gastroduodenal hemorrhage[J].J Gastrointest Surg,1999 ,3:61
6 陈星荣,樊军,陈克敏,等. 原因不明慢性肠出血的 X 线诊断[J]. 中华放射学杂志,1990 ,24:259.
7 陈勇,陈卫国,何晓峰,等.经导管动脉栓塞治疗消化道动脉出血[J].中华放射学杂志,1998 ,5:345 - 346.
8 喻忠,杨志刚,龚建平,等. DSA 对下消化道出血的诊断价值(附32 例分析) [J].临床放射学杂志,2002 ,7:535 - 538.
9 Kramer SC,Gorich J, Rilinger N,et al. Embolization for gastrointestinal hemorrhages [J].Eur Radiol, 2000,10(5)
02-805
10 Funaki B.Microcatheter embolization of lower gastrointestinal hemorrhage;an old idea whose time hascome [J].Cardiovasc Intervent Radiol,2004,27(6):591-599
11 Schenker MP, Duszak R Jr , Soulen MC,et al. Upper gastrointestinal hemorrhage and transcatheter embolotherapy: clinical and technical factors impacting success and survival[J]. J Vasc Interv Radiol , 2001 , 12:1263
12 Kuo WT, Lee DE, Saad WE,et al. Superselective microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage[J]. J Vasc IntervRadiol , 2003 , 14:1503
13 Burgess AN, Evans PM. Lower gastrointestinal haemorrhage and superselective angiographic embolization[J]. Am J Surg, 2004 , 74:635
14 Funaki B. Microcatheter embolization of lower gastrointestinal hemorrhage: an old idea whose time has come[J]. Cardiovasc Intervent Radiol ,2004 , 27:591
15 Gregory E,Rajinder P,Matthew W,et al.Acute lower gastrointestinal hemorrhage:treatment by superselective embolization with polyvingl alcohol particles[J].AJR,1992 ,159 (9) :521 - 526.
16 Garlos E,Saadoom K,Craig A et al. Gastrointestinal bleeding. Treatment with gastrointestinal arterial embolization[J] . Radiolo gy,1992 ,183(5) :505 - 508.
