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[血管性介入] 介入放射学沙龙病例讨论之三(结果已出,可继续讨论)

介入放射学沙龙病例讨论之三(结果已出,可继续讨论)


        介入放射学沙龙病例讨论之三

患者:张××

56岁
农民
(住院号2958)

主诉:近十余天经常鼻出血就诊。二十年前有肺结核病史。
门诊医师体检:心肺(-),腹平软,肝脾肋下末及,余检(-)。内科门诊医师因为患者有结核病史而开胸片进行检查。影像科胸片发现右侧肺内大片团块状高密度阴影,约5×6cm,边界清楚,似呈分叶状改变(如图所示)。


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目前问题:结合病史,你认为这张胸片可能的诊断有那些?需要再进行那些相关的检查?
最后编辑lch200305 最后编辑于 2008-07-27 20:43:40
老衲
 

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1.肺结核
2.肺癌.
3肺转移癌
4.肺炎
 

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肺癌
 

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感谢大师提供病例讨论,以下是个人分析,请大师批评指正:

分析:
1、影像表现:肺野外中带团块状病灶,若是肺癌应为周围型,应有周围型肺癌的特征,而此病灶未有。但病变距肺门侧模糊而外围清晰,且外围似有壳状及沙砾样钙化。
2、无明显肺部的临床症状和体征。
3、患者既往确诊肺结核病史。


    因此,基本可以排除肺癌肺癌的诊断。但从本例提供的资料来看,很难进行具体的定性诊断,首先还是考虑结核性病变,其次,不排除炎性假瘤的存在,其他尚需斟酌
        下一步至少应行CT检查,明确病变及周围的情况。并行五官科检查了解鼻腔及鼻咽腔情况。
^_^ 有话好好说 ^_^
 

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    到目前为止大家还没有仔细对平片的征像进行深入的分析,但兰版主说的做CT检查和五官科检查是对的。现在我给出CT片中有价值的图像,请大家再次进行诊断。



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最后编辑少怀方丈 最后编辑于 2008-07-04 16:17:35
老衲
 

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动静脉瘘?
上帝把所有人都骗了,因为地狱才是最美的!佛知道真相,所以佛说:“我不入地狱,谁入地狱?”
 

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                                                          好!

            总算有人开口了,而且回答正确,不愧是“骄傲的木头”,可以骄傲一把了!


我在读到这份X胸片时由于对肺内肿块和肺门之间的条带状影产生了疑问,就要求病人进行了CT平扫。在平扫CT图像上,该类圆型软组织密度影形态欠规则,约5.5×6.0 cm。肺门部亦可见阴影增大,与肺动脉不可分开,肺内肿块与肺门之间证实有数条带状影相连。

带着以上的疑问我要求亲自询问病史和检查病人,见到患者后我首先注意到了患者面部皮肤虽然较黑(农民),但口唇仍有明显青紫色。检查患者的手部可见明显的杵状指,手掌面亦可见青紫,考虑有左向右分流的心血管疾病的可能,便追问病史。发现患者目前状况已二十年了,二十年前因咯血多次,在当地医院诊断为肺结核,以后多年来经过多次不正规的抗结核治疗,患者由于无明显主观症状而对紫绀不重视。门诊医师亦没有仔细检查而末在诊断时考虑有先天性心血管系统疾病的可能。

为了进一步证实患者可能是肺动静脉瘘,我再次要求进行CT增强扫描,发现右肺内病灶与肺动脉和条带状影同时增强,强化明显,密度均匀。这样肺动静脉瘘的诊断在影像学上已成立。随后通知临床医师将此病人收入病房。三天后进行了DSA下的肺动脉造影:采用5F猪尾巴导管插至右心房入口部造影,造影所见右侧肺动脉内有较粗大的供血动脉约3支,供应右侧肺内畸形的巨大动静脉瘘的囊腔,并有较大而粗的肺静脉先期显影,造影剂流入左心房。至此该病人的诊断得以确立。

患者在住院期间发现血气分析中Pco2 48.1mmHg(正常值为35.0-45.0mmHg),

Po247.2mmHg(正常值为80.0-100.ommHg),血常规:RBC:6.98 10E12/L,HGB 222/L,
HCT 67.1%。亦佐证了动静脉畸形的诊断。



老衲
 

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老衲
 

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先天性肺动静脉瘘为肺内动、静脉的直接沟通,病变可单发、多发或呈广泛的弥漫性病变。前者常累及肺内动脉分支,瘘道部呈囊状或瘤样扩张(因此又称为肺动静脉瘤)。瘤壁可由动脉、静脉或两者共同构成,或只有一个或于一肺或两肺同时发生两个或多个瘤囊,好发于肺的中、下叶。Comes等统计的47例中单发及多发者各占30例及17例。
根据上述病理基础,肺动脉内的静脉血未经毛细血管氧合而直接经肺静脉回流至左心,血流动力学上属于“心外右向左的分流,造成体循环血氧饱和度降低,从而引起一系列缺氧改变。
如右向左的分流量超过体循环的25%30%则可出现紫绀、红细胞增多、杵状指(趾)等典型征象。
线平片的主要征象:肺内单发或多发局限性致密影,边缘清楚,呈圆形、椭圆形或多囊状。②累及肺段甚或肺叶内分支的多发的动静脉瘘所形成的多个小囊状或结节阴影,互相重叠,形态较为特殊。
CT随肺动静脉瘘的类形表现有所不同单发或多发具有“瘤囊”者平扫可显示大小不等呈中等密度的圆形、椭圆形或分叶多囊状影,CT值与血管一致。增强后“瘤囊”;迅速强化,峰值与右心-肺动脉充盈期一致,至左心期强化程度下降。
血管造影:以肺动脉或右室造影为宜,必要时应作选择性造影,主要征象:①肺内单发或多发局限性密影,与肺动脉同时显影,并见引流静脉迅速充盈,且较其他肺静脉提前显影。与瘤囊相连的肺动、静脉迂曲、扩张,较大的瘤囊排空延迟,右向左分流量大者左房亦可提前充盈。②叶、段动脉的亚段、亚亚段分支的动静脉瘘示有多个互相聚集的小囊腔或结节,供应动脉支多扩张,相应区域(引流)肺静脉早期显影且见扩张。
影像学检查的评价:单发或多发具有“瘤囊”的肺动静脉瘘线平片多可提示或作出诊断,对累及不同肺动脉分支的多发、弥漫性肺动静脉瘘或畸形,因其表现较特殊,限度较大。此时,如提高警惕,结合紫绀,相应区域杂音,多可提示诊断。CT,尤其团注快速增强薄层扫描,包括显示某些多发肺小动脉瘘,基本上可以明确诊断。





[1] 刘玉清主编:心血管病影像诊断学.合肥,安徽科学技术出版社,2000,613-622;
[2]荣独山:X线诊断学(第一版)第一册胸部,上海,上海科学技术出版社,1995,61-62;
[3] 戴汝平:我国先心病介入治疗现状,中华医学会第一次全国介入医学学术会议论文汇编,2001,1-4。

老衲
 

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  怎么样?你答对了吗?
  现在,让我们安静一下情绪,大家谈谈介入治疗的方案!
老衲
 
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