介入放射学沙龙病例讨论之三（结果已出，可继续讨论）医学影像人的网上家园

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[血管性介入] 介入放射学沙龙病例讨论之三（结果已出，可继续讨论）

本主题由区版主 lch200305 于 2008-8-10 9:33:17 执行主题置顶/取消操作

少怀方丈老衲相册组别:版主性别: 来自:合肥积分:355 帖子:838 注册: 2007-05-02	2008-07-16 18:32 \| 只看楼主树型\| 收藏\| 小中大 21 回复：介入放射学沙龙病例讨论之三（正在讨论之中）从那条路进行套取？老衲

兰春虎

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2008-07-16 20:57 |

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回复：介入放射学沙龙病例讨论之三（正在讨论之中）

从动脉内经左室直接套取方便，但一定要保证导丝从钢圈芯中通过，因为一旦脱落，会引起大的血管堵塞，造成严重的并发症！
比较稳妥的方法是经静脉-右心房穿刺进入左心房套取，但前提是导丝亦应该经左室穿过钢圈保护为妥！
导丝穿过钢圈的目的是防止钢圈随血流流走！

^_^ 有话好好说 ^_^

老衲

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2008-07-17 09:23 | 只看楼主

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回复: 介入放射学沙龙病例讨论之三（正在讨论之中）

上回讲道：本次介入手术目前的处置方法，顺利的取出弹簧圈是反败为胜的重要一环。取出工具使用的是鹅颈式捕捉器，问题是入路怎么走，兰版主谈的两条路都对，是常理。实际情况是：我在手术中突然想起了患者第一次DSA造影时有一个房间隔缺损，（我也给大家提供了片子，在第一次造影系列片的第三幅）。于是将鹅颈式捕捉器从原有的静脉入路通过房缺引入左心房，从而在二尖瓣前完成对钢丝圈的套取和捕捉。

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导丝通过缺损的房间隔到达左房

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鹅颈式捕捉器将弹簧圈抓出

总结第二次手术，发现失败的原因是对肺动脉的压力估计不足和瘤囊的回流静脉太粗造成的。由于担心患者手术时间过长和苦于找不到更好的栓塞方法而终止了第二次手术。

老衲

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2008-07-17 09:59 | 只看楼主

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回复: 介入放射学沙龙病例讨论之三（正在讨论之中）

前两次手术是在2003年3月做的，虽然手术栓塞了一支供瘤动脉，理论上患者的症状应该到部分改善，但改善很不明显，只是氧分压提高了几个单位。时间过了四年，老衲在这四年里也在苦苦的寻找着解决栓塞的办法。2007年3月，该患者再次出现咯血找我就医，请问我该怎么办？

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老衲

lch200305 兰春虎相册组别:区版主性别: 来自: 积分:4080 帖子:13885 注册: 2007-04-27	2008-07-17 23:34 \| 树型\| 收藏\| 小中大 25 回复：介入放射学沙龙病例讨论之三（正在讨论之中）目前认为，栓塞PVAF比较好的物质还是不锈钢圈。一般选择直径大于供血动脉直径的30%以上，甚至50%！ ^_^ 有话好好说 ^_^

老衲

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2008-07-18 10:35 | 只看楼主

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回复: 介入放射学沙龙病例讨论之三（正在讨论之中）

第三次介入治疗
我真心的感谢这位患者，在两次不太成功的手术之后依然信任我。时隔四年，令我魂牵梦绕的愿望就是再给我一次机会，让我最终完成这一台手术！
首先，兰版主考虑的问题我也考虑过了，无论钢丝圈的型号有多大，只要肺动脉压力导致的成型问题解决不了，都有可能发生悲剧的重演。而且一旦钢丝圈释放过程中不满意的话，又收不回来，安全问题难以保证。于是，我设计了另外两个方案。

老衲

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2008-07-18 15:26 |

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引用:

原帖由 少怀方丈 于 2008-7-18 10:35:00 发表
第三次介入治疗
我真心的感谢这位患者，在两次不太成功的手术之后依然信任我。时隔四年，令我魂牵梦绕的愿望就是再给我一次机会，让我最终完成这一台手术！[/fo

患者对我们的信任是我们做医生的骄傲，同时，大师的敬业精神更是我们学习的榜样！

对于这个棘手的病例，不知大师的高招如何，但听大师祥解！

^_^ 有话好好说 ^_^

老衲

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2008-07-18 20:49 | 只看楼主

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方案一：将一个下腔静脉滤器放入瘤囊内或引流静脉内，再向瘤囊内置入多条钢丝圈以充填瘤囊，这样做的目的是为了先封闭瘤囊的出口，以避免再次发生栓塞物的移位，安全性将大大的提高。
方案二：使用治疗先天性心脏病用的封堵器直接封堵供应瘤囊的主要供血动脉，这样做的目的是因为封堵器的后方有一个安全导丝，释放不满意时可以将封堵器收回，也将安全性放在了第一位。
客观的讲这两个方案都是安全有效的，方案一与美国的一位医生在北美放射年会上公布的一个病例不谋而合，但是由于价格不菲，我们没有选择它（中国的老百姓用不起）。方案二的问题是手术难度较大，一旦主要供血动脉不只一条，费用也可能增加。到目前为止未发现有人使用这个方法治疗肺A-V瘘，是否得到业界的认可也是个问题。
该患者的治疗最终选择的是第二方案。

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第三次栓塞前

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使用封堵器栓塞，未脱离安全导丝时的图像

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栓塞后的造影图像

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栓塞后的平片

少怀方丈最后编辑于 2008-07-19 19:06:37

老衲

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2008-07-19 19:36 | 只看楼主

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该患者在第三次介入手术封堵完成后即刻紫绀得到消失，回病房后查氧分压达79％，自我感觉良好，数日后出院。半年后复查CT，瘤囊内有明显的钙化斑，氧分压达到95％。至此，该患者的肺A-V瘘经历4年的介入治疗终于落幕了。
怎么样？大家探讨一下有什么经验和教训？

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老衲

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2008-07-20 20:20 |

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首选弹簧圈栓塞，既往传统栓塞材料主要有弹簧不锈钢圈或铂金圈、可脱落球囊。可多次经导管向靶血管内推送弹簧栓子,直至栓塞效果满意为止，已被广泛运用于各种血管栓塞,也是肺动静脉瘘的主要栓塞材料。
但若供血动脉直径大于7 mm时往往需多枚弹簧钢圈才能达到完全封堵，但移位脱落、异位栓塞等并发症与残余分流的发生可能性会明显增加。
Amplatzer 封堵器已被用于供血动脉粗大的肺动静脉瘘封堵治疗，测量一下，大于7 mm可以考虑使用。

呵呵.......请各位老师批评指导！

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